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"2024 AUTOBACS GPR KARTING SERIES"
ENTRY FORM

スポットエントリー　Round7&8　御殿場

カテゴリー	Cadets	Junior	OK	Shifter
エントリーフィー	￥39,600	￥49,500	￥49,500	￥49,500
DMF	￥9,900	￥9,900	￥9,900	￥9,900
Round 7＆8	9/7-8	APGオートパラダイス御殿場

※スポットエントリーのお支払いは、銀行振込/クレジット決済から選択して頂けます。

　銀行振込の方は、メールでのご案内に従って7日以内にお振込をお願い致します。

※メカニック登録には、￥2,200/1人(1大会)が必要です。

※全ての選手が誓約書・承諾書の提出が必要です。

【 エントリー受付期間：2024-07-08 10:00:00～2024-08-11 23:59:59 】

レースエントリー
カテゴリー	-- 選択 -- Cadets Junior OK Shifter
エントリー	御殿場（Round7&8）
メカニック	1名　 2名
支払方法	銀行振込　 クレジットカード
エントラント
エントラント名
代表者
ライセンスNo.
チーム名（25文字以内）	※チーム名は正確に入力して下さい。（ローマ字、カタカナ、スペースなど）
郵便番号
住所
電話番号
E-mail
E-mail（確認用）
ドライバー
名前（日本語）
名前（英語）
SMSC/MCoM	無し SMSC MCoM
SMSC/MCoM No.
ライセンスグレード	-- 選択 -- 国際E 国際F 国際G 国内A ジュニア国内A ジュニア国内B その他
ライセンスNo.
生年月日	- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
年齢
郵便番号
住所
電話番号
E-mail
シャシー
エンジン
メカニック1
名前
SMSC/MCoM	無し SMSC MCoM
SMSC/MCoM No.
生年月日	- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
年齢
郵便番号
住所
電話番号
メカニック2
名前
SMSC/MCoM	無し SMSC MCoM
SMSC/MCoM No.
生年月日	- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
年齢
郵便番号
住所
電話番号
パドック隣接希望	はい　 いいえ
● 規約
同意します
● 参加の受理はE-mailにて通知致します。 　同意します
● 誓約書・同意書に署名・捺印をし提出致します。 （ドライバーが18歳未満の場合は保護者の署名・実印捺印・印鑑証明が必要） 　同意します